尊敬的[相关部门名称]：
本人因[具体原因，如：不慎丢失、遗失等]不慎遗失了[发票抬头]于[开具发票日期]开具的发票，发票号码为[发票号码]。为证明此事特此出具此证明。请相关部门予以核实。
特此证明。
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