病程记录是医疗过程中对患者病情变化、诊疗过程及结果的详细记录,尤其对于告病危的患者,其记录尤为重要。以下是告病危病程记录的一些关键要点和格式要求:
首次病程记录
及时完成:急危重病例应在确定诊断后立即完成首次病程记录,平诊患者在入院后8小时内完成。
记录内容:
患者基本信息(姓名、性别、年龄)。
主要临床症状和体征。
辅助检查结果及其分析。
初步诊断和诊断依据。
讨论(鉴别诊断)。
初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。
日常病程记录
随时记录:病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少1次,记录时间具体到分钟。
记录内容:
患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等情况。
体检的重要发现或变化。
辅助检查的结果及其判断。
诊治工作的进展情况。
分析病情变化可能的原因及处理意见。
危急值病程记录
接到报告后:在接到危急值报告后,应立即诊视患者,记录患者当时的症状、体征,并根据危急值报告进行相应处理。
告知家属:将检查结果向患者家属告知,并交代危急值相关情况及可能发生的并发症。
复查与记录:隔期复查相关检验指标,并记录在病程中。
其他注意事项
记录格式:日常病程记录应第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。
记录频率:病危患者每天至少记录1次,病情稳定的患者至少3天记录一次,病重患者至少2天记录一次。
签字确认:记录应由负责医师签字确认,以保持记录的真实性和可靠性。
通过以上要点和格式要求,可以确保告病危病程记录及时、准确、完整地反映了患者的病情变化和诊疗过程,为医疗质量和患者安全提供有力保障。